Papel del neuropsicólogo en el diagnóstico y tratamiento de la demencia.
Fernando Maestú Unturbe
Universidad Complutense de Madrid
En los últimos años, y debido al
incremento en la esperanza de vida, estamos asistiendo a una inversión
de la pirámide poblacional. Concretamente en España, se espera que en el
año 2050 alrededor del 35% de la población tenga una edad en la que se
incrementa el riesgo de padecer algún tipo de enfermedad
neurodegenerativa.
De entre ellas, la Enfermedad de
Alzheimer (EA) es la que presenta mayor incidencia y la que genera un
mayor coste económico y sanitario. Dado el impacto social de este tipo
de patologías, y el volumen de población que potencialmente puede
padecer una enfermedad neurodegenerativa, es muy importante destinar
recursos de investigación al diagnóstico y el tratamiento en las fases
más iniciales.
El
diagnóstico de esta enfermedad es un diagnóstico médico y se basa en un
proceso que incluye la revisión de la historia clínica del paciente, el
descarte de otros factores (sistémicos, infecciosos y bioquímicos), que
pudieran justificar mejor los síntomas cognitivos, y también la
consideración de los llamados biomarcadores. Existen diversos
biomarcadores potenciales para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad
e incluso para predecir qué personas mayores tendrían mayor
probabilidad de padecer demencia: los marcadores de Líquido Cefalo
Raquídeo (disminución de la concentración de proteína β-amiloide o las
medidas de concentración de proteína Tau), los marcadores genéticos
(APOE 4/4), los de neuroimagen morfológica (atrofia de las regiones
mediales del lóbulo temporal, pérdida de integridad de sustancia blanca,
disminución del tamaño de los giros), los de neurofisiología funcional
(disminución de la perfusión cerebral, incremento de actividad
oscilatoria de baja frecuencia, perdida del consumo de glucosa) o
incluso el incremento de la concentración de la proteína β-amiloide en
cerebro (PET-PIB).
No obstante, y dentro del proceso de
diagnóstico, existe una fuente de información que aporta un enorme peso a
la ecuación de probabilidad de padecer demencia: los resultados de la
exploración neuropsicológica. Este procedimiento, de enorme utilidad
para asignar un valor cualitativo y cuantitativo al funcionamiento
cognitivo, no sólo refleja un conjunto de tareas que el paciente debe
intentar ejecutar con el mayor grado de eficacia que le sea posible, es
en realidad la punta del iceberg de un vasto conocimiento del
funcionamiento de los procesos cognitivos, que se ha acumulado tras más
de 50 años de investigación en psicología cognitiva. Así, este
procedimiento de la psicología basado en pruebas y métodos específicos,
se ha cimentado sobre robustos modelos cognitivos y pretende ser una
herramienta de análisis del concepto de un sistema funcional al amparo
de la perspectiva de una determinada teoría.
Esta reflexión inicial nos lleva
precipitadamente a una primera conclusión: las pruebas neuropsicológicas
deben ser aplicadas por profesionales que conozcan en profundidad los
modelos y las teorías que las sustentan, ya que, de otra manera, su
interpretación y conclusiones diagnósticas podrían ser totalmente
erróneas. La formación en neuropsicología cobra entonces un importante
papel, pero es esencial también el profundo conocimiento de los modelos
de la psicología cognitiva que explican la organización funcional de los
procesos cognitivos.
En cualquier manual sobre demencias, la
sintomatología cognitiva constituye a menudo uno de sus capítulos
fundamentales, ya que es la queja central de los pacientes y provoca el
comienzo del proceso de diagnóstico. Aunque los perfiles
neuropsicológicos más clásicos llevaban al estudio de la memoria como
síntoma más relevante, las nuevas teorías y el desarrollo metodológico
de las últimas dos décadas sugieren la necesidad de analizar y describir
disfunciones en otras esferas de la cognición, tales como las funciones
ejecutivas, que han cobrado enorme relevancia en el diagnóstico precoz y
en la predicción del desarrollo de la demencia. Esta sintomatología
neuropsicológica se utiliza en muchos estudios como parámetro de
correlación de los antiguos y nuevos biomarcadores. Es más, puede ser
utilizada como sistema de medida de la eficacia de los diferentes tipos
de tratamiento, por ejemplo, en la evaluación de la eficiencia de las
terapias farmacológicas, jugando un papel esencial en los ensayos
clínicos en los que actualmente están implicados numerosos
neuropsicólogos.
El papel de la evaluación
neuropsicológica es especialmente relevante en las fases en las que
existen más dudas diagnósticas. A lo largo de la década de los “90″ se
fraguó el concepto de Deterioro Cognitivo Leve (DCL; también denominado
ligero, pero no pesa poco). En esta fase del diagnóstico, que
recientemente se ha conceptualizado como Alzheimer prodrómico, la
clasificación es fundamentalmente neuropsicológica. Así, Petersen
describió al menos dos tipos de DCL: el amnésico y el no amnésico (ambos
se pueden subdividir en mono o multidominio). Esta clasificación se
sustenta sobre los resultados de las pruebas neuropsicológicas y permite
predecir el tipo de demencia que con mayor probabilidad puede
desarrollar el paciente (según su perfil neuropsicológico). El subtipo
amnésico, en general, tiene más probabilidad de desarrollar EA, mientras
que los no amnésicos podrán evolucionar hacia otro tipo de demencias.
Estos perfiles cognitivos están encontrando una aceptable armonía con
los biomarcadores descritos anteriormente y su combinación permite
establecer predicciones mucho más precisas sobre el desarrollo de la
demencia.
Ligado al concepto de demencia surge la
idea de un proceso de enfermedad que comienza incluso décadas antes de
que aparezcan los síntomas más evidentes. En este sentido, está cobrando
enorme importancia el estudio de las denominadas quejas subjetivas de
memoria, un tipo de sintomatología a veces no objetivada por los
resultados de las pruebas neuropsicológicas, que podría indicar el
comienzo del proceso de declive cognitivo. En estos casos, el
neuropsicólogo tendrá que decidir si debe llevar a cabo un seguimiento
más continuado de la persona con quejas subjetivas, si es conveniente
incluirle en un programa de estimulación o si debe darle el alta al no
existir ningún dato cuantitativo ni cualitativo que apoye su inclusión
en programas de atención socio-sanitarios.
Otro aspecto de enorme trascendencia en
el abordaje de la demencia es el tratamiento. Se dispone de dos
perspectivas para abordar los síntomas cognitivo-conductuales de la
demencia: las terapias farmacológicas y las denominadas terapias no
farmacológicas. Es precisamente dentro de este segundo grupo de terapias
donde nuevamente el neuropsicólogo vuelve a tener un papel fundamental.
La rehabilitación neuropsicológica incluye un conjunto de estrategias,
-tales como el reentrenamiento cognitivo, la sustitución y la
compensación-, encaminadas a aumentar la funcionalidad, mejorar la
calidad de vida del paciente y conseguir una mayor adaptación al
entorno. Otro de los abordajes terapéuticos incluidos en el manejo de la
demencia está destinado a la atención y educación de familiares (del
paciente afectado). Explicarles el origen, la naturaleza y la
repercusión del déficit cognitivo, detallar el pronóstico asociado a
cada fase de la enfermedad, conseguir su implicación co-terapéutica y
enseñarles estrategias de afrontamiento para la reducción de carga y
estrés son algunas de las responsabilidades de este profesional.
Los programas de intervención
neuropsicológica deben comenzar a aplicarse desde el inicio de los
primeros síntomas, ya que es cuando tienen mayor eficacia, al trabajar
sobre un funcionamiento cerebral (y una estructura cerebral) menos
dañado en comparación a las fases más avanzadas de la enfermedad. Los
procedimientos de rehabilitación neuropsicológica se han desarrollado
esencialmente bajo la perspectiva de los modelos de funcionamiento del
sistema cognitivo, que han evolucionado tras algunas décadas de trabajo
centrado en la recuperación de pacientes con daño cerebral sobrevenido.
Las estrategias que han demostrado mayor
eficacia en el abordaje de la demencia son la sustitución y la
compensación dirigidas a fomentar las capacidades preservadas y a
minimizar la repercusión funcional de los procesos alterados. La
compensación se relaciona con una nueva forma de afrontar el déficit y
las limitaciones en actividades funcionales mediante señales y
dispositivos externos, y está dirigida al aprendizaje y automatización
de tareas cotidianas relevantes mediante procedimientos alternativos.
La formación del neuropsicólogo en el
manejo de programas de rehabilitación neuropsicológica requiere de un
periodo de entrenamiento práctico y del conocimiento de las experiencias
publicadas para poder seleccionar las técnicas y estrategias más
adecuadas en cada caso, dependiendo del tipo de demencia y de las
características específicas del paciente. También su formación
continuada será esencial, teniendo en cuenta que la intervención
cognitiva en la demencia constituye un campo en pleno auge y en el que
constantemente se están produciendo nuevos avances.
Un área de estudio que está despertando
gran demanda e interés está relacionado con el desarrollo y aplicación
de programas de prevención del deterioro cognitivo (véase como ejemplo
el que se desarrolla en el Ayuntamiento de Madrid), en los que no sólo
se presta atención al paciente con primeros síntomas, sino que además se
ofrecen programas de estimulación centrados en el aprendizaje de
estrategias cognitivas encaminadas a superar el menoscabo cognitivo
producido por el proceso de envejecimiento normal.
En resumen, podemos decir que el papel
del neuropsicólogo en una unidad de demencias adquiere especial
relevancia, tanto en el proceso diagnóstico como en la fase de
intervención. Sin embargo, no debemos perder de vista que es un
profesional más dentro de un equipo multidisciplinar y que las
decisiones clínicas deben tomarse en grupo. En este contexto los
resultados neuropsicológicos deben ser considerados en el conjunto de
todas las pruebas que habitualmente se recaban en una unidad de
demencias.
Sin duda, el informe neuropsicológico es
una pieza fundamental del puzzle y, por tanto, las pruebas deben de ser
aplicadas e interpretadas por el profesional que ha recibido una
intensa formación para ello: el neuropsicólogo. Si es importante su
contribución en el proceso diagnóstico no es menos importante su papel
en el diseño, desarrollo y aplicación de las terapias no-farmacológicas,
en concreto en la rehabilitación neuropsicológica de pacientes con
quejas subjetivas de memoria, DCL o demencia. Esta importancia del
neuropsicólogo le hace ser un profesional imprescindible en una unidad
de demencias y cuando se repasa el organigrama de los mejores centros de
demencia del mundo podemos identificar su papel.
En España, algunos centros (como la
Unidad de Memoria del Hospital Universitario San Carlos) han sido
pioneros incorporando en su plantilla un neuropsicólogo destinado a
mejorar la atención diagnóstica y, hoy en día, las mejores unidades de
demencia en nuestro país cuentan con este profesional.
El futuro profesional del neuropsicólogo
en el campo de la demencia es prometedor, ya que será una de las
enfermedades de mayor incidencia y prevalencia y, por tanto, el
diagnóstico y la intervención neuropsicológica serán herramientas
altamente demandadas. A esto cabe sumar el constante desarrollo de
nuevas aproximaciones de evaluación y tratamiento basadas en la
información proveniente de la neurociencia cognitiva (ej., conectividad
funcional), que muy probablemente constituirán el reto para seguir
evolucionando en la atención clínica de los pacientes con demencia.
Información procedente de: http://www.alzheimeruniversal.eu
Investigadores de la Universidad de Oxford (Reino Unido) han
descifrado en ratas el origen de una capacidad innata del cerebro para
protegerse del daño que se produce en el accidente cerebrovascular. Los
científicos de esta investigación, publicada en 'Nature Medicine',
eperan su descubrimiento ayude en el tratamiento de apoplejía y la
prevención de otras enfermedades neurodegenerativas en el futuro.
