EVALUACIÓN DE LA FUNCIONES EJECUTIVAS.
Al igual que todo en neuropsicología,
también el paso previo para llevar a cabo una evaluación
neuropsicológica, es asentarla sobre una base o modelo teórico que
explique la función que se va a evaluar. Quizás, con las Funciones
Ejecutivas (FFEE) esta tarea sea más difícil que para otras funciones
como el lenguaje o la atención, debido en parte, a la falta de consenso
general sobre qué son, qué significan o qué procesos están implicados en
dicha función. Además, a esta dificultad inicial, le podríamos sumar
otras como la complejidad del córtex prefrontal y la de sus conexiones,
junto a otra muy llamativa, que surge de la fluctuación en el nivel de
ejecución en las pruebas de evaluación. De hecho, en un mismo paciente
podemos encontrar niveles de ejecución incongruentes incluso entre
pruebas que evalúan el mismo proceso, o bien, que el paciente en una
ocasión realice adecuadamente una prueba y en otro momento la realice de
forma deficiente.
Como sabemos, las FFEE no son un
constructo unitario, luego, al plantearnos su evaluación debemos atender
a cada uno de los procesos que conforman dichas FFEE. Es decir, una
ejecución deficiente en el Test de Stroop no quiere decir que nuestro
paciente tenga déficits ejecutivos, tan sólo, nos dice que probablemente
tenga dificultades en el proceso de inhibición, uno de tantos procesos
que conforman las FFEE. Entonces, para llevar a cabo una evaluación
exhaustiva de las FFEE debemos preparar una batería amplia de pruebas
que cubran la variedad de procesos que las integran. Esto, llevado a la
realidad de un trabajo de evaluación neuropsicológica, plantea como
mínimo una dificultad, esto es, la presión del tiempo. Suponemos que
junto a una evaluación completa de las FFEE realizaremos la de la
memoria, atención, praxias, gnosias, psicopatología, etc, convirtiendo
la evaluación en un proceso dilatado en el tiempo, luego, ir al grano y
elegir bien las pruebas a usar es fundamental.
Otra cuestión que surge cuando nos
proponemos evaluar las FFEE, es el de la validez ecológica. Hay diversos
estudios en los que se discute al respecto y no terminan de ponerse de
acuerdo. Aunque no me voy a detener en esta cuestión, ya que es objeto
por sí misma para una entrada completa del blog, si que diré que es una
cuestión de difícil solución, es decir, la cuestión estriba en hasta qué
punto los resultados obtenidos por los sujetos en las pruebas de
evaluación neuropsicológica están delatando una dificultad en la vida
diaria de los mismos. Probablemente, dicha validez ecológica, dependerá
del uso que le demos a las puntuaciones. Si las integramos en la
realidad cotidiana del sujeto, es decir, su vida laboral, social, y
emocional, pues se cargarán de significado, pero si las utilizamos como
meros números con los que clasificar a nuestros pacientes en función de
unos datos normativos, seguramente no signifiquen nada, o tan sólo que
uno ha obtenido puntuaciones mayores o menores que otro, o que se
posiciona en tal o cual lugar con respecto a la media. En clínica no se
evalúan funciones cognitivas per se, sino la capacidad o la dificultad
que tiene una persona para desenvolverse en su día a día como
consecuencia de la alteración de dichas funciones cognitivas. Otra
cuestión distinta, es la neuropsicología experimental.
Dejando a un lado la dificultad
intrínseca de la interpretación y valoración de los resultados obtenidos
por un sujeto en las pruebas de evaluación neuropsicológica, debido a
la gran cantidad de variables que pueden estar influyendo en un momento
determinado sobre dichas puntuaciones, hay una serie de pruebas que nos
ayudan a determinar el estado de las FFEE, es decir, no todo es negativo
o repleto de dificultades, me parece que lo he pintado demasiado negro.
Existe un cierto acuerdo acerca del empleo de un conjunto de pruebas de
evaluación que nos ayudan a conocer el estado de las FFEE, y si me
apuran, de la integridad funcional del córtex prefrontal. De entre la
variedad de pruebas que hay, cada uno debe elegir las que más se ajusten
a sus gustos, necesidades, o modos de trabajar.
Para llevar a cabo la evaluación, podemos
elegir una batería ya confeccionada como la Batería Delis-Kaplan del
Sistema de Función Ejecutiva, la Batería Neuropsicológica de Funciones
Ejecutivas y Lóbulos Frontales (BANFE), o la Batería de Evaluación
Conductual del Síndrome Disejecutivo (BADS), diversos estudios han
demostrado que la BADS presenta índices de validez ecológica superiores a
los de otras pruebas clásicas de funciones ejecutivas. Para niños, se
ha creado en España la batería Evaluación Neuropsicológica de las
Funciones Ejecutivas en Niños (ENFEN). O bien, podemos crear una batería
de pruebas propia, incorporando aquellas que más se ajustan a las
circunstancias que surjan en cada evaluación. Aunque se puede mantener
un grupo de pruebas que constituyan un cuerpo fijo de la evaluación e ir
añadiendo otras en función de las necesidades específicas de cada
situación. Esto viene bien para almacenar información sobre un grupo
concreto de test, por si en algún momento queremos hacer algún pequeño
estudio o investigación, y también, puede ser importante porque nos hará
dominar con soltura un grupo de pruebas y podremos aplicarlas e
interpretarlas con mayor precisión.
Hay gran cantidad de pruebas de
evaluación entre las que elegir, aquí incluiré las que se suelen
aparecer más a menudo en las publicaciones de investigación y los
manuales clínicos, clasificadas por funciones o componentes que
conforman las FFEE y sus bases neurales. Las bases neurales que voy a
incluir hacen referencia a la región o regiones que más “peso” tienen en
relación con la función, lo que no quiere decir que dependa sólo de esa
región. Las FFEE dependen para su funcionamiento de la integridad de
redes neurales.
ÍNDICES DE PROCESOS EJECUTIVOS
- Bucle fonológico de la memoria de operativa: dígitos directos de la escala de memoria de Wechsler. Lóbulo parietal posterior.
- Agenda visuoespacial de la memoria operativa: localización espacial de la escala de memoria de Wechsler, o Test de los cubos de Corsi. Lóbulo temporal izquierdo.
- Actualización/monitorización:
Letras y Números de la escala de memoria de Wechsler, paradigma N-back,
Fluidez verbal, fluidez de figuras (RFFT), Razonamiento (semejanzas y
matrices de WAIS), matrices progresivas de Raven. Corteza prefrontal
dorsolateral y ventrolateral.
- Inhibición: Test de Stroop,
Test de los cinco dígitos, Go/No Go, Test de descuento asociado a la
demora, Test de Ejecución Continua (CPT). Corteza cingulada anterior y
corteza orbital.
- Flexibilidad cognitiva: Test de
Categorías, Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin, Trail Making
Test, Color Trail Test. Giro frontal inferior, córtex cingulado
anterior, giro supramarginal.
-Planificación: Torre
de Londres o de Hanoi, Test de las Anillas, Subtest del Zoo de la
batería BADS, Laberintos de Porteus, subtest de Historietas de la escala
deWechsler. Prefrontal, ganglios basales y cerebelo.
- Multitarea: Seis Elementos (BADS), Test de Aplicación de Estrategias. Prefrontal dorsolateral.
- Toma de decisiones: Iowa Gambling Task, Tarea de Ganancias con Riesgo, Cambridge Gamble Task (CANTAB). Frontal ventromedial y orbitofrontal.
De entre todas estas pruebas (o las que
uno quiera o más le gusten), haríamos una selección y cada uno
conformaría su propia batería, emplearlas todas durante una evaluación
es simplemente inviable y un castigo para el paciente y para nosotros. A
modo de ejemplo, para la inhibición se usa muy comúnmente el Test de
Stroop, sin embargo, este test depende mucho de la habilidad lectora del
paciente, no se puede usar con pacientes que no sepan leer, y no sólo
eso, también parece que podría penalizar a los buenos lectores, luego,
una buena alternativa en estos casos al Test de Stroop, es el Test de
los Cinco Dígitos, que elimina sesgos derivados del bajo nivel cultural
del paciente. Lo mismo ocurre con el Trail Making Test y el Color Trail
Test, este último, también elimina el sesgo del nivel cultural, y
además, tiene una versión infantil, el Children´s Color Trail Test.
A este conjunto de pruebas se le puede
añadir el Cuestionario Disejecutivo (DEX), que forma parte de la batería
BADS. Este cuestionario tiene dos formas, una que completa el paciente y
otra que completará una persona de su entorno próximo. Sus 20 ítems
evalúan dificultades en razonamiento abstracto, impulsividad,
confabulación o afectación en metamemoria, dificultades en solución de
problemas, euforia, problemas de secuenciación temporal, falta de
conciencia y déficit de habilidades sociales, apatía-abulia,
desinhibición, motivación variable, anosognosia, agresividad,
dificultades interpersonales, perseveración, hiperactividad, dificultad
de inhibición de respuestas, disociación pensamiento-acción,
distractibilidad, problemas en la toma de decisiones y falta de respeto
por normas sociales.
El resultado de la
valoración de las FFEE debe integrarse dentro de una evaluación
comprensiva o integral del paciente, ya que los procesos cognitivos no
son entidades independientes unos de otros, si no que funcionan o actúan
en sinergia formando parte de un sistema dinámico e interrelacionado.
Información procedente de: http://neurobase.wordpress.com
La dieta de la madre puede tener graves consecuencias en la salud de su
hijo. Un régimen alimentario estricto que busque mantener la figura a
base única y exclusivamente de productos tales como pollo a la plancha,
leche desnatada y frutos secos favorecerá la futura aparición en la
criatura de complicaciones tan serias como depresión, estrés, trastornos de la memoria e incluso alzhéimer.
El tipo de grasas que se consumen durante el tercer mes de embarazo
resulta determinante para la salud cerebral de una persona, según afirma
el neuropsiquiatra vasco Javier Aizpiri.
